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幽门螺杆菌（Hp）感染在我国是一种感染率很高的慢性病，??平均感染率已达到56%。一个疗程的Hp根除治疗费用通常为600～1200元，近年来耐药率不断上升。部分Hp感染患者需要接受两次甚至多次治疗，经济压力巨大。

目前，我国推荐7铋剂四联[质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药]作为根除幽门螺杆菌的主要经验性治疗（见下表1）。这些程序用于根除幽门螺杆菌。率可达85%～94%。

表1 根除Hp四联方案抗菌药物推荐组合、用量及用法

七铋四联方案中含有PPI和铋，所以选择是选择抗菌药物的组合。目前抗Hp抗菌药物主要有阿莫西林、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星、甲硝唑、呋喃唑酮等。

抵抗率的差异

Hp对抗菌药物耐药率上升是其根除率下降的主要原因，耐药率存在一定的地区差异。目前，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多药耐药率）呈上升趋势，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低。

无论是用于其他疾病还是根除幽门螺杆菌，对于使用过克拉霉素、喹诺酮类和甲硝唑的人来说，被感染的Hp都可能具有潜在的耐药性。

表2？近年来Hp对抗菌药物的耐药率

抗Hp治疗中抗菌药物的合理选择

不同地区Hp耐药率、经济状况和药物供应情况存在显着差异。因此，应根据各地区的不同情况选择Hp感染者的根除治疗方案，确定治疗方案。有条件者可在此基础上进行药敏试验，并根据结果实施个体化治疗，提高Hp感染根除率。

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四联计划相比三联计划的优势

1995年建立PPI+铋剂+四环素+甲硝唑经验性治疗四联方案，1996年建立标准克拉霉素三联方案。

与四联方案相比，基于药敏试验的三联方案使用的药物较少，可能会减少不良反应，但药敏试验增加了成本，而且随着克拉霉素耐药率的增加，三联方案具有治愈作用效果一直在下降，所以四联方案成为了一线方案。

如确需使用三联方案，应仅限于克拉霉素耐药率低的地区，疗程应延长至14天。

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初始经验性抗Hp抗菌药物联合方案

抗菌药物联合用药应根据当地Hp抗菌药物耐药率和个人用药史，权衡疗效、药物成本、不良反应、药物可及性，个体化决策，但应确定“疗效尽可能高，程序为先治疗”的原则。

目前我国推荐除含左氧氟沙星方案作为初始治疗方案外，根除方案不分为一线和二线，见表3。

表 3？我国铋剂四联方案抗菌药物组合特点

注：疗效按格雷厄姆分级：C级：85%-89%，B级：90%-94%。 ADR：药物不良反应

由于目前阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率较低，在应用方式上无需担心耐药性，应用后不易产生耐药性，是首选的抗菌药物.在我国推荐的7个铋剂四联方案中，有5个方案含有阿莫西林。阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药性。不过敏者不良反应发生率低，可作为首选。但克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率很高，选用时应进行药敏试验。

基于呋喃唑酮严重不良反应的风险，国家药品监督管理局于2018年7月发布公告，要求呋喃唑酮生产企业修改药品说明书，将其适应症修改为“仅用于难以根除的幽门螺杆菌感染” "; 2019年2月，国家药品监督管理局又发文，要求停止在我国生产、销售和使用含呋喃唑酮的复方制剂。

虽然呋喃唑酮单药制剂尚未停产，允许用于治疗难以根除的Hp，但临床应用却不得不采取更加谨慎的态度。笔者认为，是否使用呋喃唑酮，应结合患者用药史、药物来源、患者病情权衡利弊。

此外，随着克拉霉素三联疗法的根除率降低，马斯特里赫特IV共识推荐使用非铋剂四联方案（PPI+阿莫西林+克拉??霉素+甲硝唑）代替前者。非铋四联方案见表4：

表 4？马斯特里赫特Ⅳ共识提出的非铋剂四联方案

方法根除率。综上所述：克拉霉素耐药降低了三联疗法和序贯疗法的根除率，甲硝唑耐药降低了序贯疗法的根除率，克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低了序贯疗法、混合疗法和伴随疗法。治疗性根除率。

国际推荐克拉霉素耐药率低的地区，三联疗法作为一线经验性治疗，铋剂四联疗法作为替代方案；克拉霉素耐药率高（>15%）的地区，推荐铋剂四联疗法或非铋剂四联疗法同疗法；克拉霉素和甲硝唑双重耐药率高的地区，推荐铋剂四联方案作为一线治疗。

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